You must have JavaScript enabled to use this form. Kundenangaben Ich bin Neukunde Anmeldung mind. 3 Arbeitstage vor gewünschtem Fahrtdatum. Fahrten mit Rollstühlen können nicht durchgeführt werden. Kontaktdaten Anrede - Auswählen -FrauHerr Vorname Name Institution Wohnadresse / Nr. PLZ Wohnort E-Mail Telefon Geburtsdatum Abfahrtsort Identisch mit meiner Wohnadresse Name/Bezeichnung Abteilung Strasse / Nr. PLZ Ort Zielort Identisch mit meiner Wohnadresse Name/Bezeichnung Abteilung Strasse / Nr. PLZ Ort Fahrtdetails Fahrtdatum Abholzeit Terminzeit/Zielzeit Keine Rückfahrt Rückfahrt um Rechnungsadresse Rechnungsadresse ist identisch mit meiner Kundenadresse Behörde/Institution Vorname Name Strasse / Nr. PLZ Ort Telefon Mobilität/Bemerkungen Begleitung bis zu den Türschwellen erforderlich Rollator Gehstöcke Sehbehinderung Demenz 1 Begleitperson Bemerkungen Einverständniserklärung Ich bin einverstanden, dass die im Formular erfassten Daten zum Zweck der Bearbeitung meines Anliegens verarbeitet werden. Leave this field blank Schweizerisches Rotes Kreuz Kanton Zug Langgasse 47a 6340 Baar Schweiz 041 710 59 46 info@srk-zug.ch Lageplan Lageplan Mit Ihrem Einsatz bewegen Sie den Kanton Zug Spenden
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